Link zum allgemeinen Anmeldeformular  - oder als pdf - oder markieren Sie den folgenden Text und fügen ihn in ein Dokument ein   - oder Drucken Sie die Seite zum Ausfüllen aus, unterschreiben und senden die Anmeldung per Post oder E-mail an: jugendpflege@gellersen.de

Anmeldung

Für Projekt (Freizeit / Seminar / Aktion) : ................................................................................

des: Jugendzentrum Reppenstedt / Jugendclub Westergellersen / Kinder- + Jugendtreff Südergellersen

vom:  ....................................                                    bis:........................................................... in:...............................................................................................................................................

 

Vorname, Name:   ......................................................................................................................

Plz, Ort, Straße: (               ) .....................................................,   ................................................

Ich bin: Schüler/in *Azubi * Erwerbstätig *         Handy-Nr: ……………………………………

Geburtsdatum:.............................    Telefon-Nr.:............................-..........................................

 

Ich muß folgende Medikamente einnehmen: ...........................................................................

.................................................................................................................................................

Ich bin gegen Tetanus  - nicht * -  geimpft, zuletzt geimpft am: ................................................

 

Gesundheitliche Behinderungen:.............................................................................................

 

Krankenkasse: .........................................................................................................................

Hausarzt:……………………………………………………………………………………..

Ich darf  *  während des Aufenthaltes baden gehen. Ich bin : Nichtschwimmer */

Schwimmer *  und habe folgendes Schwimmzeugnis: ...............................................................

Ich darf an Bergwanderungen *  teilnehmen.

Bei Radtouren: Mein Fahrrad entspricht der StVO und ist verkehrssicher.

 

Mit der Übersendung der verbindlichen Anmeldung ist ein - Teil-Betrag in Hohe von:

................€ zu zahlen. Ohne Anzahlung besteht kein Anspruch auf einen Teilnahmeplatz, der Restbetrag wird bei Fahrtantritt fällig. Der Gesamtbetrag ist: ...............................................€.

[ ] Ich bin damit einverstanden, dass die von mir oder meinem Kind während des Projektes gemachten Foto- und Videoaufnahmen für pädagogische Veröffentlichungen des Projektes und der Samtgemeinde Gellersen genutzt werden können. Die notwendig erhobenen Daten dürfen für dieses Projekt genutzt werden.

Ich verpflichte mich am Gesamtprogramm teilzunehmen. Bei Verstößen gegen die Anordnungen der Leitungspersonen kann ich auf eigene Kosten zurückgeschickt werden.

 

Unterschrift Teilnehmer/in: ....................................................................................................

 

Bei minderjährigen Teilnehmern:

Ich bin damit einverstanden, daß mein Kind an der Veranstaltung (s.o.) ................................................................ vom:..................... bis:...................... teilnimmt.

Ich erkläre mich damit * einverstanden, daß sich mein Kind auch außerhalb der / des Jugendherberge / Zeltplatzes im Rahmen des Veranstaltungsprogrammes auch ohne Aufsichtsperson in Kleingruppen (mind. 3 Pers.) frei bewegen darf.

Ich erkläre mich damit * einverstanden, daß mein Kind im Bedarfsfall in ärztliche Behandlung gegeben wird, bitten aber um unverzügliche Benachrichtigung.

 

Ich bin während dieser Zeit zu erreichen: (s.o.) oder

Anschrift: .................................................................................................................................

Telefon: ....................... - ................................  Handy:  ……………………………………..

 

Ich bestätige alle voran gemachten Angaben.

Datum: ..............................................   Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten :

 

.....................................................................     .......................................................................

( * = nicht zutreffendes bitte streichen )

Kontakt:

Samtgemeinde Gellersen

Jugendpflege

Dachtmisser Straße 1

21 391 Reppenstedt

Tel: 04131 - 6727 - (2)49

Fax: 04131 -  67 27 - 239

Mail: Jugendpflege@gellersen.de