Link zum allgemeinen Anmeldeformular  - oder als pdf - oder markieren Sie den folgenden Text und fügen ihn in ein Dokument ein   - oder Drucken Sie die Seite zum Ausfüllen aus, unterschreiben und senden die Anmeldung mit der Datenschutzerklärung per Post oder E-mail an: jugendpflege@gellersen.de


Anmeldung

 

Für Veranstaltung / Freizeit / Seminar / Aktion :

Veranstalter:  

vom/am:                              bis:                      Veranstaltungsort:

 

 

 

Vorname, Name: _____________________________________________________________

Anschrift:  __________________________________________________________________

Ich bin Schüler   Auszubildender  Student  Arbeitnehmer

Geboren am:                          Telefon:

e-mail:                                                            @

Mobil-Tel.:

 

 

 

Ich muß folgende Medikamente einnehmen:

 

Ich bin gegen Tetanus geimpft, zuletzt am:  ______________________________

Gesundheitliche Behinderungen:

 

Krankenkasse:                                         Hausarzt:

 

 Ich darf  während des Aufenthaltes baden gehen. Ich bin : Nichtschwimmer / Schwimmer    mein Schwimmzeugnis:                                                        Ich darf an Bergwanderungen  teilnehmen.  

Bei Radtouren: Mein Fahrrad entspricht der StVO und ist verkehrssicher.

 

 

 

Ein Betrag von                   € ist mit der Übersendung der verbindlichen Anmeldung zu zahlen. Ggf. wird er Restbetrag von                       € bis Fahrtantritt fällig. Eine Anmeldung gilt nach der Bestätigung vom Veranstalter.
 
Ich bin damit einverstanden, dass die von mir oder meinem Kind während der Veranstalt-
      ung gemachten Bilder für Veröffentlichungen der Veranstalter genutzt werden können.

 

 Ich verpflichte mich am Gesamtprogramm teilzunehmen. Bei Verstößen gegen die
     Anordnungen der Leitungspersonen kann ich auf eigene Kosten zurückgeschickt werden.

 

Unterschrift Teilnehmer/in: ....................................................................................................

 

 

 

Bei minderjährigen Teilnehmern:                                          

Ich bin damit einverstanden,

- daß mein Kind an der Veranstaltung (s.o.) teilnimmt,

- daß sich mein Kind auch außerhalb des Veranstaltungsortes im Rahmen des
     Veranstaltungsprogrammes auch ohne Aufsichtsperson in Kleingruppen frei bewegen darf.

- daß mein Kind im Bedarfsfall in ärztliche Behandlung gegeben wird, bitten aber um
      unverzügliche Benachrichtigung.

 

Ich bin während dieser Zeit zu erreichen: (s.o.) - oder:

Anschrift:

Telefon:                                                             Mobil:

 

  Ich bestätige die abgegebene Datenschutzerklärung und alle voran gemachten Angaben.

 

Datum:                                                     Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten :

 

.....................................................................     .......................................................................

 

( =  zutreffend ?, bitte immer Haken setzen )

 

Kontakt:

Samtgemeinde Gellersen

Jugendpflege

Dachtmisser Straße 1

21 391 Reppenstedt

 

Tel: 04131 - 6727 - 249

Fax: 04131 -  67 27 - 239

Mail: Jugendpflege@gellersen.de